Информация о беременности

О понятии нормальной беременности, и жалобах, характерных для нормальной беременности в каждом триместре беременности

Нормальная беременность - одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37 - 416 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

Нормальная беременность может наступить самопроизвольно или после вспомогательных репродуктивных технологий.

По данным Росстата в 2017 г. в России насчитывалось 1 580 100 беременных женщин, в том числе родившими в срок - 1 450 400 женщин ( от числа женщин репродуктивного возраста 15 - 49 лет).

О правильном питании и поведении во время беременности

Беременной пациентке с жалобами на тошноту и рвоту должны быть даны рекомендации по соблюдению диеты.

Диета включает: дробное питание, малыми порциями, исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада, острых блюд, газированных напитков, кофе, крепкого чая.

Беременной пациентке с жалобами на изжогу должны быть даны рекомендации по избеганию положений тела, способствующих возникновению изжоги; соблюдению диеты; ношению свободной одежды, не давящей на область желудка.

Беременной пациентке с жалобами на запоры и геморрой во время беременности должны быть даны рекомендации по увеличению двигательной активности и модификация рациона питания.

Беременной пациентке с жалобами на варикозное расширение вен нижних конечностей должны быть даны рекомендации по ношению компрессионного трикотажа, при выраженном расширении вен нижних конечностей рекомендована консультация врача - сосудистого хирурга.

Беременной пациентке с жалобами на боль в спине должны быть даны рекомендации по соблюдению режима физической активности.

Беременной пациентке с жалобами на боль в лобке вследствие развития симфизита должны быть даны рекомендации по ношению бандажа и использованию локтевых костылей при движении.

О клинических симптомах, требующих незамедлительного обращения

к врачу-акушеру-гинекологу

Показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар:

1. Развитие родовой деятельности.

2. Излитие или подтекание околоплодных вод.

3. Кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие об угрозе выкидыша.

4. Признаки угрожающих ПР.

5. Признаки ПОНРП.

6. Признаки ИЦН.

7. Рвота беременных > 10 раз в сутки и потеря массы тела > 3 кг за 1 - 1,5 недели при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

8. Однократное повышение диастолического АД 110 мм рт. ст. или двукратное повышение диастолического АД 90 мм рт. ст. с интервалом не менее 4 часов.

9. Повышение систолического АД 160 мм рт. ст.

10. Протеинурия (1+).

11. Симптомы полиорганной недостаточности (головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота, симптомы поражения печени, олиго\анурия, нарушения сознания, судороги в анамнезе, гиперрефлексия).

12. Признаки хориоамнионита.

13. ЗРП 2 - 3 степени.

14. Нарушение функционального состояния плода по данным допплерометрии и КТГ.

15. Внутриутробная гибель плода.

16. Острый живот.

17. Острые инфекционные и воспалительные заболевания.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. После родов (см. клинические рекомендации "Послеродовая помощь и обследование").

2. После купирования симптомов угрожающего выкидыша, угрожающих ПР, ИЦН с прогрессирующей беременностью (см. клинические рекомендации "Выкидыш в ранние сроки беременности", "Преждевременные роды и родоразрешение", "Истмико-цервикальная недостаточность").

3. После купирования симптомов рвоты беременных с пролонгирующейся беременностью (см. клинические рекомендации "Рвота беременных").

4. После купирования причины острого живота с пролонгирующейся беременностью.

5. После излечения острых инфекционных и воспалительных заболеваний с пролонгирующейся беременностью.

Показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар 3-й группы:

Наличие рубца на матке после операции кесарева сечения и расположение плаценты по передней стенке матки согласно данным УЗИ (группа высокого риска по врастанию плаценты).

Кратность посещения врача акушера-гинеколога во время нормальной беременности:

Оптимальная кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью составляет от 4 до 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).

О необходимых исследованиях во время беременности

Физикальное обследование:

Рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза и плода при 1-м визите беременной пациентки.

Рекомендовано использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плода для определения срока беременности и родов по данным УЗИ в 1-м триместре беременности. Рекомендовано использовать показатель окружности головки плода для определения срока беременности и родов по данным УЗИ на более поздних сроках беременности (при КТР > 84 мм).

Рекомендовано измерить массу тела, рост и рассчитать ИМТ (масса тела в кг/рост в м2) при 1-м визите, проводить контроль динамики прибавки массы тела при всех последующих визитах беременной пациентки.

Рекомендовано измерить артериальное давление (АД) и пульс при каждом визите беременной пациентки.

Беременной пациентке группы высокого риска преэклампсии (ПЭ) рекомендовано назначить ежедневный мониторинг АД на протяжении всей беременности.

Рекомендовано провести пальпацию молочных желез при 1-м визите беременной пациентки. При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу.

Не рекомендовано регулярно пальпировать молочные железы во время беременности.

Рекомендовано провести гинекологический осмотр при 1-м визите беременной пациентки.

Не рекомендовано без показаний проводить повторные гинекологические осмотры беременной пациентке.

Рекомендовано измерять окружность живота (ОЖ), высоту дна матки (ВДМ) и ведение гравидограммы при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности.

Рекомендовано определить положение и предлежание плода при каждом визите беременной пациентки после 34 - 36 недель беременности.

Рекомендовано направить беременную пациентку на УЗИ плода при подозрении на неправильное положение и/или предлежание плода для его уточнения.

Рекомендовано определить частоту сердцебиения плода (ЧСС) при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности при помощи акушерского стетоскопа или после 12 недель беременности при помощи фетального допплера для подтверждения жизнедеятельности плода.

Рекомендовано проводить опрос беременной пациентки по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16 - 20 недель беременности (после начала ощущения шевелений плода).

Лабораторные диагностические исследования:

Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 (далее - ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности (39, 40).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности (41).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности (42, 43).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместрах беременности.

Не рекомендовано рутинно направлять беременную пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови во время беременности (45, 46).

Не рекомендовано рутинно направлять беременную пациентку на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови во время беременности (47, 48).

Не рекомендовано рутинно направлять беременную пациентку на определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови во время беременности вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ-инфекции в анамнезе.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35 - 37 недель беременности (49, 50), (51).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите и в 3-м триместре беременности, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (52 - 54)

Не рекомендовано рутинно направлять беременную пациентку на определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР и молекулярно-биологическое исследование отделяемого женских половых органов на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии при 1-м визите (56).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно при 1-м визите (57 - 60).

Рекомендовано направлять резус-отрицательную беременную пациентку на определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18 - 20 недель беременности и в 28 недель беременности [24] (58, 60).

 Не рекомендовано рутинно направлять беременную пациентку на определение антител к группе крови I(0) (61, 62).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа крови при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности (63 - 66).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности (68).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение нарушения углеводного обмена при 1-м визите и в 24 - 26 недель беременности (69 - 71).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы в 24 - 28 недель беременности, в случае если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена (70 - 72).

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска гестационного сахарного диабета (ГСД) на проведение ПГТТ с 75 г глюкозы при 1-м визите, в случае если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена (73).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) при 1-м визите и перед родами (принято в отечественной практике, не имеет доказательной базы) (74).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови однократно при 1-м визите (75, 76).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа мочи при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности (77 - 79).

Рекомендовано после 22 недель беременности во время каждого визита беременной пациентки определять белок в моче с помощью специальных индикаторных полосок (77).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) при 1-м визите во время беременности (81).

Инструментальные диагностические исследования:

Рекомендовано провести беременной пациентке измерение размеров таза (пельвиометрию) в 3-м триместре (82).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11 - 136 недель в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, [34] для определения срока беременности (14 - 16), проведения скрининга 1-го триместра (83), диагностики многоплодной беременности (84).

Рекомендовано направлять беременную пациентку в 18 - 206 неделю беременности на проведение УЗИ плода (УЗ скрининга 2-го триместра) для оценки роста плода, диагностики ранних форм ЗРП, исключения врожденных аномалий развития, оценки экстраэмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику (83, 85 - 87) [35].

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП, предлежание плаценты) и в случае несоответствия ВДМ сроку беременности согласно гравидограмме на проведение УЗИ плода при сроке беременности 30 - 34 недели для диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода (88, 89).

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска позднего выкидыша и ПР на проведение УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрии) с 15 - 16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1 - 2 недели (87, 90).

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока во время 2-го УЗИ (при сроке беременности 18 - 206 недель), [37] и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30 - 34 недели) (91 - 93).

Не рекомендовано направлять беременную пациентку группы низкого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока (95).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели (96).

Иные диагностические исследования:

Рекомендовано направлять беременную пациентку на консультацию к врачу-терапевту и врачу-стоматологу (97) при 1-м визите и в 3-м триместре беременности, к врачу-офтальмологу (98) при 1-м визите.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на медико-генетическое консультирование при выявлении у женщины и/или ее мужа/партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией (99).

Рекомендовано направлять беременную пациентку в 11 - 136 недель беременности на проведение скрининга 1-го триместра, который включает комбинацию УЗИ толщины воротникового пространства (ТВП), исследования уровня хорионического гонадотропина в крови (ХГ) и исследования уровня белка A, связанного с беременностью, в крови (PAPP-A) с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией (83).

Рекомендовано направлять беременную пациентку с высоким риском анеуплоидии плода по данным скрининга 1-го триместра или НИПС, и/или выявленными пороками развития плода по данным УЗИ 1-го триместра, и/или высоким риском хромосомной или генной патологии, или выявленных пороков развития плода по данным УЗИ 2-го триместра на проведение медико-генетического консультирования, в ходе которого врач-генетик рекомендует или не рекомендует пациентке проведение инвазивной пренатальной диагностики (биопсия ворсин хориона, амниоцентез) с исследованием полученного материала методами цитогенетического или молекулярного кариотипирования (20, 102 - 104).

О приеме витаминов и лекарственных препаратов во время беременности

Беременной пациентке с жалобами на изжогу при отсутствии эффекта от соблюдения диеты и образа жизни рекомендовано назначить препараты с антацидным действием (АТХ антациды).

Беременной пациентке с жалобами на геморрой при отсутствии эффекта от соблюдения режима профилактики запоров рекомендовано назначить антигеморроидальные средства в виде ректальных свечей или кремов, разрешенных к применению во время беременности, а также пероральный прием лекарственных препаратов, содержащих биофлавоноиды (гесперидин + диосмин).

Беременной пациентке при выявлении бессимптомной бактериурии рекомендовано назначить пероральный курс антибактериальной терапии.

Бессимптомная бактериурия - это наличие колоний бактерий 105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов.

Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный прием фолиевой кислоты** на протяжении первых 12 недель беременности в дозе 400 мкг в день.

Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный прием препаратов йода (калия йодида)** на протяжении всей беременности в дозе 200 мкг в день

Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день) рекомендовано назначить пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г/день

Беременной пациентке группы высокого риска гиповитаминоза витамина D рекомендовано назначить пероральный прием витамина D) (АТХ Комбинация производных витаминов D) на протяжении всей беременности в дозе 10 мкг (400 МЕ) в день

Беременной пациентке группы низкого риска гиповитаминоза витамина D не рекомендовано назначать прием витамина D (АТХ Комбинация производных витаминов D)

Беременной пациентке группы низкого риска авитаминоза не рекомендовано рутинно назначать прием поливитаминов

Беременной пациентке не рекомендовано рутинно назначать прием Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (АТХ Омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты)

Беременной пациентке при нормальном уровне гемоглобина и/или ферритина не рекомендовано рутинно назначать прием препаратов железа

Беременной пациентке не рекомендовано назначать прием витамина A

Беременной пациентке не рекомендовано рутинно назначать прием витамина E

Беременной пациентке не рекомендовано рутинно назначать прием аскорбиновой кислоты

Об избегании факторов риска для профилактики осложнений во время

беременности

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по прибавке массы тела в зависимости от исходного ИМТ

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения

Беременной пациентке с нормальным течением беременности должна быть рекомендована умеренная физическая нагрузка (20 - 30 минут в день)

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по избеганию физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения)

Беременной пациентке с нарушением микрофлоры влагалища должны быть даны рекомендации по воздержанию от половой жизни до восстановления микробиоты влагалища

Беременной пациентке, совершающей длительные авиаперелеты, должны быть даны рекомендации по профилактике ТЭО, такие как ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина (157, 158) и ношение компрессионного трикотажа на время полета

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному использованию ремня безопасности при путешествии в автомобиле, так как правильное использование ремня безопасности снижает риск потери плода в случае аварий в 2 - 3 раза

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по образу жизни, направленному на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов)

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от курения

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от приема алкоголя во время беременности, особенно в 1-м триместре

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от вегетарианства (181) и снижение потребления кофеина

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от потребления рыбы, богатой метилртутью (186, 187), снижение потребления пищи, богатой витамином A (например говяжей, куриной, утиной печени и продуктов из нее) (188), и потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ (189).

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза

О вакцинации во время беременности

При путешествии в тропические страны, а также в случае эпидемий беременной пациентке рекомендовано проведение вакцинации с применением инактивированных и генно-инженерных вакцин, анатоксинов, оральной полиовакцины.

Беременной пациентке противопоказано назначение живых вакцин (205). Беременная пациентка подписывает информированное добровольное согласие на проведение вакцинации.

О понятии нормальных родов

Нормальные роды - своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Анальгезия (от лат. - analgesia, analgia, "без боли") - уменьшение болевой чувствительности (в том числе избирательное, когда другие виды чувствительности не затрагиваются) с помощью фармакологических и нефармакологических методов.

Нейроаксиальная анальгезия в родах - обезболивание в родах с использованием эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной анальгезии.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно по всему миру происходит почти 140 млн. родов, и большинство из них имеет низкий риск осложнений для матери и ребенка. По данным статистического сборника Минздрава России (основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в РФ) доля нормальных родов в 2018 г. составила 37,3%, т.е. 584 767.

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Объективными признаками родов являются: сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х схваток за 10 мин) и структурные изменения шейки матки (укорочение-сглаживание-раскрытие).

Роды состоят из 3-х периодов. Первый период родов - время от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Точное время начала родов чаще всего устанавливается на основании опроса роженицы - уточняют время, когда сокращения матки (схватки) начали происходить регулярно каждые 5 минут в течение более 1 часа [2].

Первый период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см [3]. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия [3]. Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и может сильно различаться у разных женщин [3]. Максимальная продолжительность латентной фазы у первородящих не более 20 часов, у повторнородящих - 14 часов [4]. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах [3]. Скорость раскрытия маточного зева в активную фазу обычно составляет >= 1 см/час, но может быть более медленной [3]. Минимальная скорость раскрытия маточного зева в активную фазу - 0,5 см/час как у первородящих, так и у повторнородящих [5, 6].

Второй период родов - время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных - не более 2 часов [3]. Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток [7].

Третий период родов - время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% - в течение 30 минут после рождения плода [8, 9]. С увеличением продолжительности третьего периода родов более 10 минут повышается риск послеродового кровотечения [10]. Срок беременности является основным фактором, влияющим на продолжительность третьего периода родов, преждевременные роды связаны с более длительным третьим периодом, чем роды в доношенном сроке [11]. ВОЗ рекомендует придерживаться интервала в 30 минут при отсутствии рождения последа перед началом ручного отделения плаценты и выделения последа при отсутствии кровотечения [12].

О показаниях к кесареву сечению

Родоразрешение путем кесарева сечения (КС) - это способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки.

Классификация неотложности КС

I категория - в экстренной форме - при угрозе жизни женщины или плода (должно проводиться настолько быстро, насколько возможно, но не позднее 30 мин от постановки диагноза до оперативного родоразрешения при нахождении пациентки в стационаре).

II категория - в неотложной форме - без явных признаков угрозы жизни, при наличии осложнений у матери или плода, которые требуют неотложного родоразрешения.

III категория - в плановой форме - время родоразрешения определяется в соответствии с оптимальным временем родоразрешения для женщины и плода.

У Вас были выявлены показания для оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Кесарево сечение является распространенной операцией и выполняется в 25 - 30% всех родоразрешений. Обычно (при отсутствии особых показаний) кесарево сечение выполняется в 39 - 40 недель беременности.

Критерии установки диагноза отсутствуют, т.к. родоразрешение путем кесарева сечения является методом родоразрешения, а не заболеванием.

В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при полном и врастании плаценты.

- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при предлежании сосудов плаценты.

- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при следующих предшествующих операциях на матке: два и более КС; миомэктомия (2 - 5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла).

В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при гистеротомии в анамнезе (перфорация матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС в анамнезе, T-образный или J-образный разрез) или при наличии препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения; деформация костей таза; миома матки больших размеров, особенно в области нижнего сегмента, препятствующая деторождению через естественные родовые пути; рубцовые деформации шейки матки и влагалища после предшествующих операций, в том числе после разрыва промежности III - IV степени; рак шейки матки, кроме преинвазивных и микроинвазивных форм рака шейки матки).

В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при тазовом предлежании плода: при сроке беременности менее 32 недель, сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода < 2500 г или > 3600 г.

Об обезболивании родов

Нейроаксиальная анальгезия в родах - обезболивание в родах с использованием эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной анальгезии.

Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки.

С целью уменьшения боли, связанной с родами, при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов [3, 46] с учетом состояния и предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания.

Комментарий: Для обезболивания родов могут использоваться разные медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию (Приложение 3). Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Также возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными (Приложение 3). Необходимо учитывать, что эти препараты обладают свойством расслаблять мускулатуру матки, что повышает риск гипотонического кровотечения.

Показания к нейроаксиальной анальгезии в родах [148], [149].

- Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).

- Роды у женщин с некоторыми видами соматических заболеваний (например, гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания - бронхиальная астма, почек - гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления и др.).

- Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины).

- Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом.

- Юные роженицы (моложе 18 лет).

- Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток (при оценке данного показания можно использовать визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли (Приложение Г).

- Аномалии родовой деятельности (врач-акушер-гинеколог должен учитывать влияние эпидуральной анальгезии на течение второго периода родов).

- Преждевременные роды.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения опиодных анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности.

Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии в родах:

- Тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).

- Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (увеличение активированного частичного тромбопластинового времени > чем в 1,5 раза, увеличение международного нормализованного отношения > чем в 1,5 раза) и тромбоцитопении - < 70 x 109/л, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100 x 109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анальгезии (обязательно использование игл малого размера - 27 - 29 G).

- Гнойное поражение кожных покровов в месте пункции.

- Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы (N01B: Местные анестетики) встречается крайне редко).

- Наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анальгезии оценивается индивидуально и согласуется с врачом-кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.

- Тяжелая печеночная недостаточность (нарушение коагуляции и метаболизма местных анестетиков).

- Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).

- Татуировка в месте пункции.

Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика ее проведения на всех этапах родов, определяется только совместно врачом - акушером-гинекологом и врачом - анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода. Проводит нейроаксиальную анальгезию врач - анестезиолог-реаниматолог.

О партнерских родах

В акушерских стационарах рекомендуются семейно ориентированные (партнерские) роды.

В процессе родов необходимо ведение партограммы.

В течение родов и в первые дни после рождения выполняется комплекс мероприятий, направленных на профилактику гипотермии новорожденных.

В родильном зале, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется обеспечить максимально раннее первое прикладывание ребенка к груди (не позднее 1,5 - 2 часов) после рождения продолжительностью не менее 30 минут и поддержку грудного вскармливания.

О лактации

Беременность и лактация

Гипопаратиреоз не является противопоказанием к беременности при условии наличия у Вас компенсации заболевания.

Если Вы планируете беременность или кормление грудью важно тщательно мониторировать уровень кальция крови для предотвращения симптомов и осложнений. Во время беременности необходимо определять уровень ионизированного кальция крови либо использовать расчетный показатель альбумин-скорректированного кальция сыворотки крови, так как они более точно отражают содержание кальция в крови, чем уровень общего кальция. Измерения уровней ионизированного или альбумин-скорректированного кальция крови должны проводиться с частотой 1 раз в 2 - 3 недели в зависимости от потребности и плана лечения.

О вакцинации во время беременности

При путешествии в тропические страны, а также в случае эпидемий беременной пациентке рекомендовано проведение вакцинации с применением инактивированных и генно-инженерных вакцин, анатоксинов, оральной полиовакцины.

Беременной пациентке противопоказано назначение живых вакцин (205). Беременная пациентка подписывает информированное добровольное согласие на проведение вакцинации.